Bioetica clinica - Linee-guida sull'inizio e la sospensione del trattamento emodialitico

La decisione sull'accesso o la sospensione del trattamento dialitico in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) attualmente ruota intorno al riconoscimento di quei pazienti per i quali non è indicato. Pertanto, l'iniziale questione etica secondo cui occorreva assicurare il trattamento a tutti i numerosi pazienti che avrebbero potuto ottenerne un beneficio, è stata avvicendata da un problema opposto: individuare, tra i molti candidati alla dialisi, coloro che non ne ricaverebbero un beneficio apprezzabile. Laddove, infatti, il trattamento non sia in grado di offrire i benefici medici attesi, configurando una vera e propria futilità medica oppure laddove la gravosità imposta dal trattamento (effetti collaterali, complicanze, ecc.) superi i benefici che questo è in grado di offrire al paziente, è eticamente appropriato non iniziare (o eventualmente sospendere) il trattamento stesso. Alcune società scientifiche specialistiche già da anni hanno elaborato specifiche linee-guida (l-g). Il contributo si sofferma in particolare sull'ultima versione della Shared Decision Making in the Appropriate Initiation of and Withdrawal from Dialysis, Clinical Practice Guideline della Renal Physician Association (RPA) statunitense, la quale tiene conto dei mutamenti epidemiologici e, conseguentemente, dei nuovi criteri clinici utilizzabili per la gestione dei pazienti con IRC eleggibili per il trattamento dialitico: principalmente l'età sempre più avanzata e le comorbidità cardiovascolari e metaboliche. La questione più cogente riguarda l'individuazione dei pazienti in cui il trattamento dialitico non è di giovamento in termini di sopravvivenza e qualità della salute. Inoltre le nuove l-g insistono sull'importanza dello shared decision making quale modalità elettiva di relazione medico paziente. Dal punto di vista bioetico, il documento registra significativi cambiamenti lessicali che profilerebbero altrettanti mutamenti culturali come, ad es., la sostituzione del termine consenso/rifiuto informato con l'espressione "informazione al paziente" oppure "direttive anticipate" con pianificazione anticipata delle cure (advance care planning). Nel presente articolo vengono esaminati alcuni articoli di commento a queste l-g, i quali argomentano a favore del superamento del "classico" paradigma fondato sull'autonomia a favore di un apparente recupero della beneficità/non maleficità. In appendice, viene offerta al dibattito la "Proposta di linee-guida etiche per un'appropriata indicazione al trattamento dialitico" nata dall'incontro tra la complessità dei casi clinici gestiti dall'Unità operativa di Emodialisi del Policlinico Universitario "Agostino Gemelli" di Roma e la riflessione etica condotta nell'ambito delle consulenze di etica clinica fornite dall'Istituto di Bioetica dell'Università Cattolica del Sacro Cuore all'interno del Progetto "Servizio INTegrato di bioEtica Applicata" presentata la prima volta nel Corso di un Convegno scientifico nel 2010.
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The clinical issue of initiation of and withdrawal from dialysis for patients with chronic renal failure (CRF) is addressed evaluating for which patients the treatment is not indicated. Therefore, the initial question on the provision of dialytic procedure for all the patients who might obtain a benefit was alternated by an opposite problem: to understand, among the many candidates for dialysis, those who wouldn't have a benefit. In fact, if the treatment is not able to offer the expected effectiveness, so configuring a medical futility or where the burdensomeness of the treatment (side effects, complications, etc.) exceed the benefits, it is ethically more appropriate not to start (or possibly withdraw) the treatment itself. Some scientific societies have edited specific guidelines. The article focuses on the last version of the Shared Decision Making in the Appropriate Initiation of and Withdrawal from Dialysis, Clinical Practice Guideline of the U.S. Renal Physician Association (RPA), that takes into account changes in epidemiology and clinical management of patients eligible for renal replacement treatment: mainly, increasingly advanced age, cardiovascular and metabolic disorders and comorbidity. The most compelling clinical issue is the identification of patients whose dialysis treatment is not beneficial in terms of survival and quality of health. Moreover, the RPA guidelines highlight the relevance of shared decision making as elective way for the physician-patient relationship. From the bioethics perspective, some lexical changes could reflect cultural changes: e.g., the term informed consent/refusal has been replaced by "information to the patient", as well as "advance directive" by advance care planning. Some commentaries to RPA guidelines argue in favor of the reverse of some paradigms of North American bioethics: for example the overcoming of principle of autonomy towards a presumed restore of the principle of beneficence/ non-maleficence. In the appendix, a "Proposal for ethical guidelines for an appropriate indication for dialysis treatment" is offered to the debate. The document born from a common reflection and interaction between Hemodialysis Unit personnel of "Agostino Gemelli" Teaching Hospital (Rome, Italy) and clinical ethics consultations provided by ethicists of the Institute of Bioethics of the Università Cattolica del Sacro Cuore (Rome, Italy) along the SINTEA Project (Integrated Service for Applied Bioethics) presented for the first time during a scientific meeting in 2010.